出血

抗凝药物的管理

在围手术期，抗凝药物的管理显得尤为重要，因为这些药物与测试或永久植入过程中可能发生的严重出血并发症有着直接的联系。

硬膜外血肿

硬膜外血肿已被确认为脊髓电刺激（SCS）针状电极和片状电极植入及取出手术的一种潜在并发症。尽管其发生率相对较低，但它是神经刺激手术中最严重的并发症之一，可能导致长期的神经后遗症，并可能急需手术治疗。

脊髓硬膜外血肿的风险分层

在SCS电极植入的患者中，硬膜外血肿的出现与多种已知因素相关，这些因素包括凝血状态的改变、椎管狭窄、男性性别以及高龄。为了降低风险，清晰地了解患者的脊柱解剖结构是一个重要的步骤。2017年NACC建议将横断面成像作为手术计划中的关键风险缓解措施。

囊袋血肿

囊袋血肿是一种可能引发负面后果的并发症，包括增加手术部位感染（SSI）的风险以及局部肿胀和不适。在严重或持续的情况下，囊袋血肿可能需要手术干预，包括切口、冲洗引流，有时甚至需要住院治疗。

外周神经刺激器植入术引起的出血

在测试或永久植入周围神经刺激器电极时，针头穿刺部位或隧道工具可能导致血管损伤，从而引发浅表血肿。这种并发症通常可以通过小心操作穿刺针和电极的放置，并使用超声以避免直接接触血管来尽量减少或避免。此外，手术结束时使用压力敷料可以改善穿刺和电极部位的止血效果。

NACC关于出血风险共识点和证据

神经和脊髓损伤

刺激器或电极穿刺造成的创伤可导致脊髓或神经根的直接损伤。这可能在存在复杂的脊柱解剖、再手术、明显的椎管狭窄、硬膜外粘连或肥胖时更常见。硬膜外血肿或感染可导致迟发性神经损伤。

脊髓刺激器（SCS）电极植入时，常采用镇静或全身麻醉，选择依据包括电极类型、患者解剖结构及医患偏好。指南建议精细管理镇静水平，确保患者清醒可响应，以感知神经或脊髓受损的信号。深度镇静或全麻下植入时，推荐使用术中神经监测，并采用专门麻醉方案。清醒患者可通过口头反馈确认感觉异常重覆盖，降低神经损伤风险，但可能承受心理压力，并且存在过度镇静导致镇静患者呼吸功能受损的风险。因此，全麻下手术时，神经监测尤为重要，尽管它能检测脊髓损伤，但不能完全预防。部分医生仍选择全麻加神经监测进行电极植入，以确保手术安全。

NACC降低脊髓和神经损伤风险的共识点和证据

感染

神经刺激治疗（如脊髓电刺激SCS）的感染性并发症可能从轻微到灾难性不等，这些并发症对治疗的负面影响通常很严重，甚至可能需要移除植入设备。为了减少这些感染性并发症的发生，使用循证策略至关重要。无论并发症的严重程度如何，都应重视其成因。其中，服用阿片类药物可能会增加感染的风险，因为某些药物可能会降低患者的免疫力或引起其他身体反应。此外，隧道式试验与经皮试验的不同方式也可能对感染风险有所影响，比如试验过程中的无菌操作是否严格等。同时，植入后的时间也是一个重要因素，因为随着时间的推移，植入设备可能会因为各种原因（如磨损、移位等）而增加感染的风险。

因此，在神经刺激治疗中，应综合考虑这些因素，并采取循证策略来降低感染性并发症的发生率。

已知或怀疑的SSI危险因素

术前注意事项

（1）减少其他合并症包括抽烟、糖尿病、皮质类固醇的使用、免疫调节药物使用、癌症、手术感染史、营养不良状态、肾功能衰竭、金黄色葡萄球菌携带者状态、高剂量阿片类药物；

（2）体格检查是预防感染性并发症的最重要措施之一；

（3）术前评估、实验室评估、术前MSSA/MRSA筛查、适当脱毛、抗生素预防、术前洗消液等。

关于NACC降低术前感染风险的共识和证据

术中注意事项

（1）手术皮肤消毒、穿手术服、准备手术环境及设备、通过Draping保持手术环境的清洁和无菌；

（2）切口应用手术刀一次性完成、电极和电池植入部位的伤口应尽可能小；

（3）电刀；

（4）伤口冲洗；

（5）通过保守的软组织剥离和消灭任何潜在的多余空间来实现减少死腔、从而降低血肿的风险；

（6）使用局部抗生素、抗菌贴片、抗菌包膜等。

关于NACC降低术中感染风险的共识和证据

术后注意事项

（1）敷料在预防手术部位感染（SSI）；

（2）术后伤口监测是预防和治疗SSI的重要环节；

（3）通过优化并存疾病治疗；

（4）及时拆除缝线；

（5）教育患者和家属以及密切随访等措施；

（6）预防血清肿和水囊肿的形成。

关于NACC降低术后感染风险的共识和证据

感染评估

（1）对感染评估来预防生物并发症和深部感染。生物并发症最常见的情况是出现在器械放置后的三个月内。然而，深度感染可能在植入后的前12个月内发生的任何时间。深部感染比浅表感染更少发生。

（2）针对浅部感染和深部感染进行处理。在浅表感染的情况下，可以考虑保守治疗，包括针对常见病原体的口服抗生素，包括葡萄球菌和链球菌，并密切随访。深部感染较少发生，必须进行菌种鉴定和培养敏感性试验以指导抗生素治疗。仔细的手术计划可以尽量减少传播和控制感染。在清除感染组织并排出脓性物质后，建议进行大量低压冲洗以清除感染物质。

关于NACC感染检查的共识点和证据

（3）在感染得到解决，再感染的风险得到减轻后，可以考虑再植术。

关于NACC感染后再植的共识点和证据

硬件并发症

主要包括电极移位、电极导线断裂以及刺激器故障（这些故障可能源于设备本身的缺陷、电池耗尽或IPG故障处理算法的问题）。此外，患者在接受SCS治疗持续一段时间后，可能会出现刺激耐受现象，部分病人早期出现此情况时，通常通过调整刺激参数或改变刺激方式来缓解。

除了硬件问题，刺激器囊袋部位疼痛或不适也是SCS治疗中常见的并发症之一，需要通过检查来寻找解决方案。在进行SCS试验或植入手术时，还存在硬脊膜因针或导线放置而意外穿刺的风险，但这一问题可以通过加强医护人员的培训来降低。

SCS植入物相关疼痛的发生率

植入后，患者需要注意是否可以进行MRI检查。由于SCS和PNS设备通常用于长期甚至终身治疗，且患者可能在未来需要接受其他手术，因此手术团队在术中应综合考虑，以避免与器械相关的并发症。

对于特殊人群，如孕妇和儿童青少年，使用SCS时也有特殊考虑。孕妇的硬膜外腔应在腰椎或以上，避免在腰椎下部留有电极，且植入式脉冲发生器（IPG）不应放置在腹部或系统的任何其他组成部分。对于儿童和青少年，考虑到其神经系统的可塑性，未来的研究应关注SCS在治疗持续性CRPS中的应用。

最后，接受植入手术的医生及其护理团队必须为患者提供明确的指导，关于植入后如何逐渐增加体力活动，以限制器械并发症，如电极移位。这些建议对于慢性疼痛管理的跨学科方法至关重要。

植入后身体的活动建议