病例一

患者男性，73岁，因左侧面部疼痛、触觉异常性痛及多汗症6个月就诊。既往有左侧颊涎腺转移性腺样囊性癌病史，曾行左侧上颌切除及放疗，术后出现上颌窦感染并多次手术，伴有放射性牙关紧闭。疼痛加剧时影响说话、刷牙，寒冷刺激亦加重。查体见左侧面部手术疤痕、红斑、硬结及触觉异常痛，下颌活动受限，左颞肌和咬肌僵硬。口腔检查见左后下颌骨骨外露。实验室检查正常，CT和MRI示术后稳定，但左下颌骨显像增强，提示放射性骨坏死。

基于疼痛特征，考虑了交感神经介导的口面部疼痛和三叉神经痛的鉴别诊断，并认为下颌骨放射性骨坏死和慢性牙关紧闭可能是疼痛原因。患者接受卡马西平治疗和C6星状神经节阻滞后，面部疼痛暂时缓解80%。鉴于是难治性疼痛，尝试临时SCS，七天后疼痛缓解90%，测试成功。随后，患者接受永久性SCS植入术，采用爆发式刺激burst（簇频率500Hz，组频率40Hz，脉宽1000us）。一个月后，患者左面部烧灼痛几乎消失，疼痛强度显著降低，整体功能改善。同时，A型肉毒毒素注射改善了下颌开口度。后面患者因左面部蜂窝织炎和下颌骨坏死加重又接受了相关手术。六个月后，患者状况良好，疼痛强度维持在较低水平。

电极植入位置

病例二

患者男性，64岁，左颌疼痛肿胀两年，有颊粘膜鳞状细胞癌手术史。现左颌痛、肿、冷敏感、皮肤变色、牙关紧闭、多汗及毛发生长减少。查体示左颞下颌关节及下颌区触觉异常痛，下颌活动受限，颞肌咬肌僵硬，口腔黏膜有微小营养变化。实验室检查正常，面部CT和MRI未见复发或淋巴结病。

基于疼痛分布、相关的皮肤营养障碍及温度不对称性，考虑的诊断包括交感神经介导的口面部疼痛和三叉神经痛（TN）。患者开始接受卡马西平治疗（每日两次，每次100毫克），并进行了左侧氟镜引导下C6星状神经节阻滞（使用0.25%布比卡因8毫升，10毫克/毫升地塞米松2毫升），之后患者报告疼痛缓解了80%。然而，这种缓解是暂时的，两周后疼痛再次发作。

鉴于其疼痛的顽固性，同样采用了脊髓电刺激术，将临时电极植入颈部，使用了burst模式。七天刺激试验结束后，取出临时刺激电极，患者报告疼痛改善了90%，满意度高，表明测试成功。此后，为患者植入了永久性颈部脊髓刺激器。刺激采用burst模式，未出现与手术直接相关的即时不良事件。与初次就诊时相比，患者在一个月后随访时数字评定量表(NRS)从7分（满分10分）降至3分。三个月随访时，患者报告其左颌疼痛已完全消失。六个月随访时，患者报告疼痛持续缓解，NRS评分为2分。

讨论

在评估口面部疼痛的过程中，详尽地询问病史并进行神经学检查对于确定潜在病因及指导后续检查至关重要。疼痛的部位、发作时间、严重程度及其性质，连同伴随的体征和症状，均为诊断过程提供了宝贵的信息。口内检查必不可少，旨在发现任何明显的牙科疾病或口腔黏膜病变。同时，口外检查也应全面展开，涵盖头部和颈部区域，特别是颅神经、咀嚼肌、头肌和颈肌以及颞下颌关节的检查。此外，通过问卷形式（例如抑郁焦虑压力量表-21项和疼痛灾难化量表）评估患者的情绪状态，也是评估过程中的重要一环。

两例患者初诊为三叉神经痛，用卡马西平治疗效果不佳。根据面部温度感知差异、皮肤颜色和营养性改变，诊断为交感神经介导的口面部疼痛。排除其他病因后，考虑头部和颈部手术史可能导致术后交感神经功能障碍。星状神经节阻滞阳性反应支持此诊断，但地塞米松也可能有缓解作用。因效果短暂，故采用SCS治疗，两例患者疼痛均完全缓解。以下为SCS在治疗难治性口面部疼痛方面的文献证据。

颈部神经SCS治疗口面部疼痛的研究综述